Prof Dr Ahmet Rasim Küçükusta'nın sayfasında yayınlanan bir haber ilgi çekici.

Önemli iddialar var.

Göğüs ağrısı olmayan veya sadece eforda göğüs ağrısı olan hastaların anjiyoda daralmış görünen koroner damarlarına stent konmasının bir faydası olmadığı bildirildi.

Tıpta değiştirilmesi teklif dahi edilemeyen uygulamaların sorgulanmasından büyük mutluluk duyuyorum.

Bilim ancak şüphe duyarak, tartışarak ve sorgulayarak gelişebilir.

Stentlerin kalp krizine bağlı ağrıları olan hastalarda hayat kurtarıcı olduğu kesin olmakla beraber bunların göğüs ağrısı olmadan sadece daralmış damarlara konmasını ya da sadece efor sırasında göğüs ağrısı olan hastalardaki faydasını ortaya koyan kesin veriler yoktur.

Lancet isimli dünyaca ünlü tıp dergisinde yayınlanan ve kısa adı ORBİTA olan araştırmada tek bir koroner damarı yüzde 70’ den fazla tıkalı olan 200 hastada stentlerin tıbbiye tedaviye göre üstünlüğü olup olmadığı mercek altına alındı (1).

Hastalar iki gruba ayrılmadan önce egzersiz testi, semptom anketi ve dobutamin stres ekosu ile değerlendirildi.

Hastaların 105’ inin tıkalı damarına kasık veya bilekten sokulan bir kateterle stent konurken plasebo grubunda yer alan 95’ ine ise kateter sokuldu ama stent konmadı.

Hastalar da doktorlar da kime stent konduğunu, kime konmadığını bilmiyordu.

6 hafta sonra yapılan değerlendirmede, her iki grupta yer alan hastalar göğüs ağrılarının azaldığını bildirdi ve efor testinde daha iyi sonuçlar elde edildi.

Gerçi stent konan grupta genel egzersiz süresindeki artış 28.4 saniye ve stent grubunda ise 11.8 idi ama aradaki fark istatistiki olarak anlamlı değildi.

Her iki grupta da ölüm olayı olmadı, plasebo grubunda 4 hastada stent konmasını gerektiren komplikasyon ve beş ciddi kanama (ikisi stent ikisi plasebo grubunda) görüldü.

Çok önemli bir araştırma

Bu, yöntemi ve sonuçları bakımından tıp tarihine geçecek bir araştırmadır çünkü göğüs ağrısı olup da anjiyoda koroner damarları ileri derecede daralmış birine stent konması Allah’ ın emri gibidir, bunun aksi düşünülemez.

Böyle bir hastaya stent konmaması “malpraktis” (hatalı tıp uygulaması) olarak kabul edilir ve stent koymayıp da hastayı sadece ilaçlarla tedavi etmeye kalkışan bir doktorun başına gelmeyen de kalmaz.

Bu araştırmayı yapan doktorları ve araştırmaya müsaade veren etik kurulu kalpten tebrik ediyorum.

Araştırmanın, sadece tek bir damarın tıkanmış olan hastalarda yapılmış olması ve değerlendirmenin de 6 hafta sonra yapılması daha ağır hastalığı olanlarda ve uzun vadedeki sonuçların ne olacağını göstermiyor.

Bu önemli bir eksik ama hastaların daha uzun süre takip edilmeleriyle durum anlaşılabilir.

Kime stent konuyor?

Kalp damarlarını (koroner arterler) açmak her sene tüm dünyada en az 500 bin kişiye stent konduğu biliniyor.

Stentler 1990’ lardan sonra bay-pas cerrahisine göre daha az invazif olduğu için yaygın olarak uygulanmaya başladı ama bunların etkinlikleri ve gereklilikleri de tartışılmaya devam etti.

2007’ de yapılan bir çalışmada stentlerin kalp krizi veya kalp hastalığına bağlı ölümleri önlemediği ortaya çıkmıştı (2, 3).

Uzmanlar bunu aterosklerozun diffüz bir hastalık olmasına, tıkalı bir damarın stentle açıldığına ama bir süre sonra başka bir damarın tıkanabileceği ve kalp krizine yol açabileceğine bağlıyorlar.

Güncel kılavuzlar, optimal ilaç tedavisine rağmen damarı tıkalı olan ve göğüs ağrısı tarif eden hastalara stent konmasını uygun buluyor ama bu tavsiye stentten sonra daha iyi olduklarını söyleyen hastaların ifadelerini esas alan çalışma sonuçlarına dayanıyor.

Stent işleminin, ölüm dâhil ciddi komplikasyonları da olduğundan sadece kalp krizi olan hastalar için uygun olduğunu düşünen uzmanlar da var.

Stentlerin sosyal güvenlik kurumu veya kişiler için ağır bir maliyeti olduğunu da unutmayalım.

Gelelim neticeye

BİR: Bu araştırma, göğüs ağrıları olan ve koroner damarları belirli derecede daralmış “her hastaya” stent takılmasının tıbbi tedavi ve sağlıklı hayat tarzına göre bir üstünlüğü olmadığını gösteriyor.

Stent veya by-pas müdahaleleri, stabil olmayan kalp hastalığı olanlarda veya kalp krizinin ilk birkaç saatinde yapıldığında hayat kurtarıcı olmakla beraber kalp damarlarında stentlerle gezen veya by-pas yapılan hastaların çoğuna bu müdahalelerin boş yere yapılmış olduğu da bir gerçektir.

İKİ: Daha önce apandisitin ameliyatsız antibiyotiklerle de iyi olabileceği, yaşa bağlı menüsküs yırtıklarının tedavisinde artroskopik diz ameliyatlarının ilaç ve fizik tedaviye bir üstünlüğünün olmadığı, meme kanserinin erken bir işareti olan “duktal karsinoma in situ” için yapılan ameliyatların yarısının gereksiz olduğu tespit edilmişti (4, 5, 6, 7).   

Bu araştırmalara göre, meme, prostat, tiroit kanseri taramalarının mutlaka ciddiyetle sorgulanması gerektiğine inanıyorum.

 

Kaynaklar:

1. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32714-9/fulltext?elsca1=tlxpr

2. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070829#t=article

3. http://ahmetrasimkucukusta.com/2011/12/04/bir-tavsiye/tibba-isyan-eden-doktor/

4. http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2475977

5. http://www.cmaj.ca/content/early/2014/08/25/cmaj.140433.full.pdf+html

6. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305189?query=featured_home

7. http://www.telegraph.co.uk/women/womens-health/10712653/Half-of-women-have-needless-operations-for-early-breast-cancer.html